Seguradora de saúde deverá devolver mais de R$ 140 mil a paciente
Em ação de cobrança ajuizada por F.M.M.P. na 11ª Vara Cível de Campo Grande, o juiz José Eduardo Neder Meneghelli condenou uma seguradora de saúde ao ressarcimento de mais de R$ 140 mil em razão de despesas médicas.
De acordo com os autos, o cliente contratou um seguro de reembolso de despesas médicas em 1997 e, em 2011, passou por grave problema de saúde, com risco de morte. Ao ver seu quadro agravado em hospital de Campo Grande, F.M.M.P. precisou ser removido para hospital em São Paulo, tendo arcado com R$ 236.700,00 entre exames, medicamentos, despesas médicas e hospitalares.
Mesmo cumprindo todas as formalidades exigidas, segundo o autor da ação, ele teve negado o ressarcimento total das despesas. A seguradora o devolveu apenas percentuais das taxas cobradas, o que o paciente entendeu haver desconsideração do equilíbrio contratual e da boa-fé. Assim, a empresa teria deixado de pagar a F.M.M.P. pouco mais de 50% das despesas desembolsadas por ele.
A seguradora, em contestação, alegou a regularidade do procedimento adotado e a ausência de valor residual a ser ressarcido, pois “em se tratando de procedimentos em rede não referenciada pela seguradora, o serviço é prestado mediante o reembolso ao segurado dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços”, como consta no processo. De acordo com a empresa, as cláusulas “são claras e não dão ensejo a interpretações equivocadas”.
Em análise dos autos, o magistrado explica que “nos termos da apólice o autor poderia se utilizar dos profissionais que formam a rede referenciada, cujas despesas seriam pagas diretamente pela ré ou procurar atendimento de outros profissionais de saúde, cujos valores seriam antecipados pelo segurado que seriam ressarcidos mediante reembolso, nos termos do contrato”.
F.M.M.P. alegou que nunca assinou, recebeu ou contratou as condições gerais levadas ao processo pela empresa de seguros. “Todavia, mesmo que o autor alegue que desconhecia as condições gerais do seguro, as condições de atendimento, a forma e limite de reembolso estavam em resumo e em destaque no rosto da apólice. E estavam redigidos de modo a facilitar a compreensão pelo consumidor”, ressalta o magistrado.
Segundo o juiz, o cliente tinha ciência do seguro, tanto que anuiu na proposta quanto às condições do seguro firmado e o limite do ressarcimento. “Deve-se ressaltar que todo contrato de seguro tem seu limite de indenização fixado na apólice, e no caso em concreto, é variável de acordo com o padrão do plano adquirido”, explicou.
O conflito entre cliente e seguradora não diz respeito “a cobertura ou restrição de cobertura, mas sim de teto de ressarcimento fixado na apólice, não havendo qualquer violação as normas consumerista não reembolsar todo o valor gasto, tendo em vista que o limite é o teto da apólice, que no caso, pelo padrão do plano contratado pelo autor é de coeficiente 2 para os honorários e serviços médicos e despesas hospitalares limitados à tabela da ré. E com certeza se tivesse contratado o seguro com reembolso integral independente do seu valor, certamente o valor do prêmio seria elevado e proporcional ao padrão do plano”, ressaltou o magistrado.
O Código de Defesa do Consumidor dispõe que os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.
Meneghelli pontua que o “contrato deve conter disposições claras, do ponto de vista prático, porque mesmo em se tratando dos contratos de adesão, não se pode deixar de observar princípios mínimos de informação do produto contratado e suas peculiaridades, como no caso, a forma de reembolso das despesas médicas que foi feita”.
Para o juiz, “havendo flagrante violação das normas que protegem o consumidor, ante a falta de clareza e a dificuldade em se compreender se os valores pagos ao autor realmente são os devidos, a pretensão do segurado há de ser acolhida”, sentenciou.
Assim, a seguradora fica condenada ao reembolso integral dos valores pagos pelo cliente, no valor de R$ 142.398,76, corrigidos pelo IGPM.
Processo nº 0048753-58.2012.8.12.0001
Link: TJMS
De acordo com os autos, o cliente contratou um seguro de reembolso de despesas médicas em 1997 e, em 2011, passou por grave problema de saúde, com risco de morte. Ao ver seu quadro agravado em hospital de Campo Grande, F.M.M.P. precisou ser removido para hospital em São Paulo, tendo arcado com R$ 236.700,00 entre exames, medicamentos, despesas médicas e hospitalares.
Mesmo cumprindo todas as formalidades exigidas, segundo o autor da ação, ele teve negado o ressarcimento total das despesas. A seguradora o devolveu apenas percentuais das taxas cobradas, o que o paciente entendeu haver desconsideração do equilíbrio contratual e da boa-fé. Assim, a empresa teria deixado de pagar a F.M.M.P. pouco mais de 50% das despesas desembolsadas por ele.
A seguradora, em contestação, alegou a regularidade do procedimento adotado e a ausência de valor residual a ser ressarcido, pois “em se tratando de procedimentos em rede não referenciada pela seguradora, o serviço é prestado mediante o reembolso ao segurado dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços”, como consta no processo. De acordo com a empresa, as cláusulas “são claras e não dão ensejo a interpretações equivocadas”.
Em análise dos autos, o magistrado explica que “nos termos da apólice o autor poderia se utilizar dos profissionais que formam a rede referenciada, cujas despesas seriam pagas diretamente pela ré ou procurar atendimento de outros profissionais de saúde, cujos valores seriam antecipados pelo segurado que seriam ressarcidos mediante reembolso, nos termos do contrato”.
F.M.M.P. alegou que nunca assinou, recebeu ou contratou as condições gerais levadas ao processo pela empresa de seguros. “Todavia, mesmo que o autor alegue que desconhecia as condições gerais do seguro, as condições de atendimento, a forma e limite de reembolso estavam em resumo e em destaque no rosto da apólice. E estavam redigidos de modo a facilitar a compreensão pelo consumidor”, ressalta o magistrado.
Segundo o juiz, o cliente tinha ciência do seguro, tanto que anuiu na proposta quanto às condições do seguro firmado e o limite do ressarcimento. “Deve-se ressaltar que todo contrato de seguro tem seu limite de indenização fixado na apólice, e no caso em concreto, é variável de acordo com o padrão do plano adquirido”, explicou.
O conflito entre cliente e seguradora não diz respeito “a cobertura ou restrição de cobertura, mas sim de teto de ressarcimento fixado na apólice, não havendo qualquer violação as normas consumerista não reembolsar todo o valor gasto, tendo em vista que o limite é o teto da apólice, que no caso, pelo padrão do plano contratado pelo autor é de coeficiente 2 para os honorários e serviços médicos e despesas hospitalares limitados à tabela da ré. E com certeza se tivesse contratado o seguro com reembolso integral independente do seu valor, certamente o valor do prêmio seria elevado e proporcional ao padrão do plano”, ressaltou o magistrado.
O Código de Defesa do Consumidor dispõe que os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.
Meneghelli pontua que o “contrato deve conter disposições claras, do ponto de vista prático, porque mesmo em se tratando dos contratos de adesão, não se pode deixar de observar princípios mínimos de informação do produto contratado e suas peculiaridades, como no caso, a forma de reembolso das despesas médicas que foi feita”.
Para o juiz, “havendo flagrante violação das normas que protegem o consumidor, ante a falta de clareza e a dificuldade em se compreender se os valores pagos ao autor realmente são os devidos, a pretensão do segurado há de ser acolhida”, sentenciou.
Assim, a seguradora fica condenada ao reembolso integral dos valores pagos pelo cliente, no valor de R$ 142.398,76, corrigidos pelo IGPM.
Processo nº 0048753-58.2012.8.12.0001
Link: TJMS
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