Nova perícia após decisão judicial deve ser solicitada na via administrativa

Nesta sexta-feira será visto uma jurisprudência que trata sobre a necessidade de realização de perícia após a decisão judicial na via administrativa. Abaixo segue a decisão para análise dos amigos.

EMENTA

DIREITO PREVIDENCIÁRIO. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AUXÍLIO POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA. FIXAÇÃO DE DATA DE CESSAÇÃO DO BENEFÍCIO (DCB). LEGALIDADE. CONDICIONAMENTO A NOVA PERÍCIA ADMINISTRATIVA. IMPOSSIBILIDADE. ÔNUS DO SEGURADO DE PEDIR PRORROGAÇÃO. APOSENTADORIA POR INCAPACIDADE PERMANENTE. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. INCAPACIDADE TEMPORÁRIA CONSTATADA. SEGURADO JOVEM. POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO. RECURSO DO INSS PROVIDO. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) e recurso adesivo interposto por Edilson Nunes Moreira em face de sentença que julgou procedente o pedido para condenar a autarquia à implantação do benefício de auxílio-doença desde 09/07/2019, fixando prazo de 12 meses para recuperação, mas vedando o cancelamento automático sem prévio procedimento administrativo.

2. O INSS sustenta a legalidade da fixação da Data de Cessação do Benefício (DCB) independentemente de nova perícia, nos termos da Lei nº 13.457/2017, alegando que cabe ao segurado o pedido de prorrogação. Ao final, pugna pela reforma da sentença para afastar o condicionamento da cessação à nova perícia.

3. O recorrente adesivo, E. N. M., sustenta que sua incapacidade é total e permanente, considerando suas condições pessoais como baixa escolaridade, idade e profissão de auxiliar de suinocultura, as quais inviabilizariam a reabilitação. Ao final, pugna pela concessão de aposentadoria por invalidez.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a fixação de data de cessação automática do benefício de auxílio por incapacidade temporária (DCB) sem a necessidade de realização de prévia perícia administrativa pela autarquia; e (ii) saber se o quadro clínico e as condições socioeconômicas do segurado autorizam a conversão do auxílio-doença em aposentadoria por incapacidade permanente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A legislação previdenciária, conforme o art. 60, §§ 8º e 9º, da Lei nº 8.213/1991, com redação dada pela Lei nº 13.457/2017, estabelece que o benefício de auxílio por incapacidade temporária deve ter prazo de duração estimado. A fixação da DCB é legítima e transfere ao segurado o ônus de solicitar a prorrogação administrativa nos 15 dias que antecedem o termo final, caso entenda que a incapacidade persiste.

6. É indevido o condicionamento da cessação à realização de nova perícia pela autarquia, uma vez que o sistema garante a continuidade do pagamento até a reavaliação, desde que haja o pedido de prorrogação pelo beneficiário.

7. O perito concluiu pela incapacidade total e temporária da parte autora para o trabalho, sugerindo um afastamento por um período de 12 meses a partir da data da perícia. O início da incapacidade (DII) foi fixado em 09/07/2019, correspondente à data da cessação do benefício anterior. Os diagnósticos e sequelas identificados foram: sequela de fratura do pilão tibial direito (S82.3), artrite pós-traumática do tornozelo direito (M19.1) e osteoartrose grave da articulação tibiotársica.

8. Quanto ao recurso adesivo, o laudo pericial judicial concluiu pela incapacidade total e temporária, indicando possibilidade de recuperação. O segurado conta com 36 anos de idade, o que, aliado à natureza das lesões (sequelas de fratura de pilão tibial), permite o reestabelecimento da capacidade laboral após tratamento adequado, não restando caracterizada a irreversibilidade necessária para a aposentadoria por incapacidade permanente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Apelação do INSS provida. Recurso adesivo da parte autora desprovido.

Tese de julgamento: "1. É legítima a fixação de data de cessação do benefício (DCB) de auxílio por incapacidade temporária, cabendo ao segurado o ônus de solicitar a prorrogação administrativa caso a incapacidade persista, o que afasta a obrigação da autarquia de realizar perícia prévia de ofício para o cancelamento. 2. A concessão de aposentadoria por incapacidade permanente exige a prova da irreversibilidade da patologia, o que não se verifica em segurado jovem com prognóstico favorável de recuperação atestado por perícia judicial".

Legislação relevante citada: Lei nº 8.213/1991, art. 60, §§ 8º e 9º; Lei nº 13.457/2017; EC nº 113/2021, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 810; STJ, Tema 905; STJ, Tema 1.059.

TRF 1ª, ApCiv 1019777-56.2023.4.01.9999, Segunda Turma, Desembargadora Federal relatora Candice Lavocat Galvão Jobim, 10.03.2026.

ACÓRDÃO

Decide a Segunda Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região, por unanimidade, DAR PROVIMENTO à apelação do INSS e NEGAR PROVIMENTO ao recurso adesivo da parte autora, nos termos do voto da Relatora.

Brasília, na data lançada na certidão do julgamento.

Candice Lavocat Galvão Jobim

Desembargadora Federal

Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto pelo INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL (INSS) e recurso adesivo interposto por EDILSON NUNES MOREIRA em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Caldas Novas/GO, que julgou procedente o pedido para condenar a autarquia à implantação do benefício de auxílio-doença desde 09/07/2019, estabelecendo prazo de 12 meses para recuperação e vedando o cancelamento automático, sem prévio procedimento administrativo, ainda que em caso de ausência do segurado à perícia médica.

Nas razões recursais, o INSS insurge-se contra o condicionamento da cessação do benefício à realização de nova perícia ou reabilitação, sustentando a legalidade da fixação de uma Data de Cessação do Benefício (DCB). Argumenta que, nos termos da Lei nº 13.457/2017, o auxílio-doença deve ter prazo estimado de duração, cessando em 120 dias na ausência de fixação específica, independentemente de nova avaliação, salvo pedido de prorrogação pelo segurado. Defende que a reabilitação profissional é ato discricionário da autarquia e que a manutenção indefinida do benefício viola o dever legal de revisão dos auxílios por incapacidade. Ao final, requer o provimento do recurso para fixar a DCB conforme estimativa pericial ou no prazo legal de 120 dias.

As contrarrazões foram apresentadas.

O recorrente adesivo, EDILSON NUNES MOREIRA, sustenta que, apesar de a sentença ter concedido auxílio-doença, o conjunto probatório enseja a concessão de aposentadoria por invalidez devido à incapacidade total e permanente. Alega ser portador de sequela de fratura do pilão tibial direito e que suas condições pessoais — 36 anos de idade, baixa escolaridade (ensino fundamental incompleto) e profissão de auxiliar de suinocultura — tornam inviável a reabilitação profissional ou reinserção no mercado de trabalho. Invoca o princípio in dubio pro misero e argumenta que o magistrado não está adstrito ao laudo pericial, devendo considerar aspectos psicofísicos e socioeconômicos. Ao final, requer a concessão do benefício da gratuidade da justiça e o provimento do recurso para que seja concedida a aposentadoria por invalidez desde a cessação indevida em 09/07/2019, com honorários advocatícios de 20%.

As contrarrazões não foram apresentadas.

É o relatório.

VOTO

A controvérsia cinge-se à possibilidade de reforma da sentença que concedeu o benefício de auxílio-doença (auxílio por incapacidade temporária) ao segurado, analisando-se a legalidade da fixação de data de cessação condicionada à prévia perícia administrativa, a adequação do termo final estabelecido e, sob a ótica do recurso adesivo, a viabilidade de conversão do referido amparo em aposentadoria por incapacidade permanente, diante das condições socioeconômicas do requerente.

A sentença proferida pelo juízo de origem julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o Instituto Nacional do Seguro Social à implantação do auxílio-doença em favor de Edilson Nunes Moreira, fixando o termo inicial em 09/07/2019 e estabelecendo a cessação do benefício em 12 meses após a data do laudo pericial (14/04/2022), vedando, contudo, o cancelamento automático e condicionando a interrupção do pagamento à realização de prévio procedimento administrativo de reavaliação.

Em suas razões recursais, o Instituto Nacional do Seguro Social sustenta o desacerto da decisão quanto à impossibilidade de cessação automática, argumentando que a fixação da Data de Cessação do Benefício deve ser objetiva, conforme a Lei nº 13.457/2017, afastando-se a necessidade de nova perícia. Por outro lado, o recorrente adesivo pugna pela reforma do julgado para que lhe seja concedida a aposentadoria por invalidez, defendendo que sua idade, baixa escolaridade e histórico laboral como auxiliar de suinocultura, somados à patologia apresentada, inviabilizam qualquer tentativa de reabilitação profissional.

Assiste razão ao recorrente autárquico e não assiste razão ao recorrente adesivo.

No que tange à irresignação da autarquia previdenciária, verifica-se que a sentença incorre em contradição lógica ao fixar uma data de cessação e, simultaneamente, condicionar o término do benefício a um futuro e incerto procedimento administrativo.

A natureza do auxílio por incapacidade temporária pressupõe a transitoriedade, sendo que a legislação de regência, notadamente o art. 60, §§ 8º e 9º, da Lei nº 8.213/1991, com as alterações da Lei nº 13.457/2017, determina que o ato de concessão ou reativação deve fixar o prazo estimado para a duração do benefício, sob pena de tornar inócua a previsão legal da Data de Cessação do Benefício (DCB).

A imposição ao INSS da obrigação de realizar nova perícia administrativa prévia como condição sine qua non para a cessação desvirtua o sistema de proteção social e transfere indevidamente o ônus da vigilância da persistência da incapacidade, o qual pertence ao segurado.

É perfeitamente legal e legítima a fixação prévia da DCB pelo Judiciário ou pela Administração, cabendo ao beneficiário, caso entenda que permanece incapacitado, o ônus de protocolar o pedido de prorrogação administrativa nos quinze dias que antecedem o termo final, garantindo-se, assim, a continuidade do pagamento até a nova avaliação médica; inexistindo tal requerimento, a autarquia pode e deve cessar o benefício na data fixada, independentemente de nova convocação ou perícia de saída.

Quanto ao pleito de conversão em aposentadoria por incapacidade permanente formulado no recurso adesivo, observa-se que os elementos subjetivos e socioeconômicos do autor não são suficientes para caracterizar a incapacidade definitiva.

O expert concluiu pela incapacidade total e temporária da parte autora para o trabalho, sugerindo um afastamento por um período de 12 meses a partir da data da perícia, tendo fixado o início da incapacidade (DII) em 09/07/2019, correspondente à data da cessação do benefício anterior. Os diagnósticos e sequelas identificados foram: sequela de fratura do pilão tibial direito (S82.3), artrite pós-traumática do tornozelo direito (M19.1) e osteoartrose grave da articulação tibiotársica.

O autor conta com apenas 36 anos de idade, tratando-se de pessoa jovem cujo quadro clínico, conforme atestado de forma técnica no laudo pericial judicial, admite clara possibilidade de recuperação e reestabelecimento da capacidade laboral para suas atividades habituais após o tratamento adequado. A análise conjunta das condições pessoais com o quadro médico não conduz, neste momento, à conclusão de que a invalidez seja total e irreversível, de modo que a sentença aplicou corretamente o direito à espécie ao manter a concessão do auxílio por incapacidade temporária em detrimento da aposentadoria por invalidez.

No que concerne aos consectários legais, o alinhamento deve seguir o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 810 e pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 905. Sobre o montante da condenação, devem incidir juros de mora segundo o índice previsto no art. 1º-F da Lei nº 9.494/1997, com a redação da Lei nº 11.960/2009, desde a citação, e correção monetária pelo INPC até 08/12/2021. A partir de 09/12/2021, incidirá exclusivamente a taxa SELIC, para fins de atualização monetária e juros, nos termos do art. 3º da Emenda Constitucional nº 113/2021.

Ante o caráter retroativo das parcelas e para garantir o pleno exercício do direito ao pedido de prorrogação, determino a concessão de 30 dias adicionais contados da publicação deste acórdão, permitindo que o segurado exerça sua faculdade administrativa antes da efetiva cessação.

Mantenho os honorários advocatícios fixados na sentença, sem majoração, ante o oferecimento de contrarrazões, mas em observância ao entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.059, que veda a majoração honorária na hipótese de desprovimento de recursos interpostos por ambas as partes.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso do INSS e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para afastar a obrigação da autarquia de realizar perícia prévia à DCB, e CONHEÇO do recurso adesivo da parte autora e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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Mulher garante benefício previdenciário em decorrência de afastamento do trabalho em razão de violência doméstica

A 2ª Vara Federal de Novo Hamburgo (RS) determinou que o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) implante o benefício de incapacidade temporária a uma mulher de 30 anos, que precisou se afastar do trabalho em decorrência de violência doméstica. A liminar foi deferida, no dia 10/4, pelo juiz Selmar Saraiva da Silva Filho.

A autora ingressou com a ação narrando que o ex-namorado começou a lhe perseguir, inclusive na loja em que trabalhava. Para sua segurança, obteve uma medida protetiva de urgência, mas a situação não se alterou. Por isso, no processo em tramitação no Juizado da Violência Doméstica, foi determinado o afastamento das atividades laborais conforme disciplinado na Lei Maria da Penha. Pontuou ainda que solicitou o benefício previdenciário ao INSS, mas que foi negado sob o fundamento de que há capacidade laborativa.

Ao analisar o caso, o magistrado verificou que a ordem judicial determinou a manutenção do contrato de trabalho da mulher com a loja pelo prazo de seis meses, com o pagamento de 15 dias de salário pelo empregador e o prazo restante do período pelo INSS. Ela seguiu as orientações da decisão protocolando o pedido na autarquia previdenciária.

Para o juiz, a posição adotada pelo INSS, além de ir contra decisão judicial, “também fere a Lei nº 11.340/2006 (Lei Maria da Penha) que prevê especial proteção à mulher que se encontra em situação de violência doméstica e familiar. Assim, ele deferiu a liminar solicitada para determinar que a autarquia, no prazo de dez dias, implante o benefício previdenciário em nome da autora, sob pena de multa diária de R$200,00. Cabe recurso ao Tribunal Regional Federal da 4ª Região.

Link: TRF 4

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Ex-presidente de empresa de estruturas metálicas é absolvido da acusação de não recolher contribuição previdenciária

A 5ª Vara Federal de Caxias do Sul (RS) absolveu o ex-presidente de uma empresa de estruturas metálicas da acusação de apropriação indébita previdenciária. Ficou comprovado que os acionistas eram quem determinavam quais tributos pagar. A sentença, publicada no dia 30/3, é do juiz Daniel Antoniazzi Freitag.

Segundo a denúncia do Ministério Público Federal (MPF), entre 2023 e 2024, no município de Nova Bassano (RS), o réu deixou de recolher, no prazo legal, R$ 2.072.491,89 em contribuições destinadas à previdência social que foram descontadas do pagamento efetuado a segurados e R$ 291.203,03 em contribuições devidas à previdência social que integraram despesas contábeis.

Em sua defesa, o empresário afirmou que foi contratado em março de 2023 para salvar a empresa da iminente recuperação judicial, sendo convencido ao ser apresentado aos números da empresa e a liberdade que teria para trabalhar. Entretanto, após assumir formalmente a presidência, percebeu que, apesar de ser uma sociedade anônima, os acionistas eram os responsáveis pelas importantes decisões. Além disso, a situação era muito pior da narrada inicialmente, com dívidas de mais de um bilhão de reais, diversas fraudes contábeis e operações financeiras irregulares praticadas em gestões anteriores, e com ameaças diárias de falência, bloqueio de contas e até falta de recursos para o básico, como energia elétrica e alimentação dos funcionários.

Ao analisar as provas apresentadas nos autos, o juiz concluiu que há indícios relevantes de que a decisão de não recolher os tributos partiu de uma estratégia deliberada dos próprios acionistas para financiar a operação da empresa, que se encontrava em profunda crise financeira.

“Ou seja, a ordem para o não pagamento dos tributos partia deles, e não do acusado, que apenas cumpria as deliberações do conselho”, considerou Freitag. “Assim, nesse cenário caótico, herdado e controlado pelos sócios, não se pode atribuir ao acusado, como afirmou o Ministério Público, a responsabilidade criminal pela escolha de não pagar tributos, uma decisão que não foi sua e sobre a qual não tinha poder para se opor”.

O magistrado julgou improcedente a ação, absolvendo o réu. Cabe recurso da decisão ao Tribunal Regional Federal da 4ª Região.

Link: TRF 4

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INSS deverá ser ressarcido por benefícios decorrentes de acidentes de trabalho

Em duas novas decisões judiciais, AGU consegue garantir que empregadores negligentes tenham que reembolsar a autarquia por valores pagos às vítimas ou seus familiares.

Advocacia-Geral da União (AGU) garantiu, na Justiça Federal, ressarcimento aos cofres do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) pelos valores pagos em benefícios previdenciários a vítimas e familiares de acidentes de trabalho. Nas duas ações regressivas as decisões favoráveis à autarquia consideraram negligência dos empregadores com relação à segurança do trabalho.

Em uma das ações, a AGU acionou a empresa Suzano Papel e Celulose e a Emflors Empreendimentos Florestais visando o ressarcimento das pensões concedidas a familiares de dois trabalhadores. Ambos faleceram durante o combate de incêndio florestal na propriedade da Suzano, em Cidelândia (Maranhão), no ano de 2013. O ressarcimento inclui as despesas já realizadas e aquelas vincendas decorrentes da concessão dos benefícios.

Um dos trabalhadores exercia a função de agente florestal na Suzano e o outro profissional era trabalhador florestal contratado pela Emflors. A Suzano Celulose havia contratado a Emflors para prestar serviços de implantação e manutenção de florestas de eucalipto (matéria-prima) e afins em áreas de sua propriedade.

A AGU defendeu a responsabilização da Suzano em relação a um dos réus e a culpa das duas empresas solidariamente em relação ao trabalhador florestal. Argumentou que, de acordo com laudos, foi identificado o descumprimento de normas padrão de segurança e higiene do trabalho pelas empresas.

Os procuradores federais enfatizaram ainda que houve falha no planejamento, na orientação e na fiscalização da execução da atividade pelos trabalhadores, considerando que não havia nenhum procedimento específico quanto ao combate a incêndios em áreas acidentadas e que não foram dadas instruções sobre como lidar com aquela situação. Além disso, destacaram que não houve fornecimento de equipamento de proteção individual (EPI) que poderia ter minimizado o impacto da fumaça sobre as vítimas, dando-lhes maior chance de obter uma rota de fuga.

Ao proferir a sentença, a 1ª Vara Federal Cível de Imperatriz/MA acatou os argumentos da AGU, condenando as empresas ao ressarcimento dos valores já despendidos pelo INSS, bem como a restituírem, mensalmente, os valores referentes às prestações vincendas até a cessação dos benefícios.

Negligência

Em outra ação, movida contra a Juruá Estaleiros e Navegação, a AGU pediu o ressarcimento de benefícios pagos em razão de um acidente de trabalho que vitimou fatalmente um empregado e causou lesões em outro. Na situação, que ocorreu em 2018, os funcionários sofreram o impacto de uma explosão durante a utilização de um maçarico, quando realizavam uma ordem de serviço em uma balsa-tanque. Aos familiares de um deles, foi concedida a pensão previdenciária por morte e ao outro, o auxílio-doença por acidente de trabalho.

A empresa alegava que os empregados agiram por insubordinação ao realizar o serviço sem autorização. Mas a AGU juntou Relatório de Análise do Acidente de Trabalho da Superintendência Regional do Trabalho, no qual consta negligência da empresa, inclusive lembrando que foram lavrados 20 autos de infração contra o estaleiro, sendo boa parte desses autos diretamente ligadas ao acidente.

A AGU afirmou, entre outros argumentos, que a empresa não adotou as medidas de segurança previstas e não fez a análise dos riscos nas atividades executadas no estaleiro. Enfatizou que a balsa fazia o transporte de líquidos inflamáveis, e que não foi realizada uma avaliação da atmosfera explosiva antes de ser iniciado o serviço de corte com maçarico da chapa do convés. A 1ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Amazonas acatou os argumentos da AGU.

Em ambas as ações, as empresas ainda podem recorrer da decisão.

O procurador federal Matheus Mendes Pinto, que atua na Equipe de Cobrança Judicial da Procuradoria-Regional Federal da 1ª Região, explica que as ações regressivas acidentárias são um dos instrumentos mais importantes de proteção da saúde financeira do sistema de seguridade social e de promoção da justiça social.

“O êxito das ações regressivas do INSS demonstra que a Procuradoria Federal atua em defesa do erário, mas também como agente de transformação social, ao responsabilizar quem descumpre a lei e expõe trabalhadores a riscos indevidos, induzindo mudanças de comportamento e estimulando investimentos em prevenção, compliance trabalhista e segurança”, observa.

Processos de referência: 1000270-64.2018.4.01.3701 e 1031155-70.2022.4.01.3200

Link: AGU

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Proposta permite a cumulação de benefícios assistenciais

Nesta segunda-feira será visto o projeto de lei nº 2.630/2024, de autoria do deputado Josenildo, o qual altera o § 4º do art. 20 da Lei nº 8.742/93(Lei Orgânica da Assistência Social).

Conforme a proposta o benefício assistencial não pode ser acumulado pelo beneficiário com qualquer outro no âmbito da seguridade social ou de outro regime, salvo os benefícios de natureza assistencial, de assistência médica e da pensão especial de natureza indenizatória, bem como as transferências de renda de que tratam o parágrafo único do art. 6º e o inciso VI do caput do art. 203 da Constituição Federal e o caput e o § 1º do art. 1º da Lei nº 10.835, de 8 de janeiro de 2004.

O autor justifica sua proposição informando que: "O § 4º do art. 20 da Lei nº 8.742/1993 atualmente impede a acumulação do benefício de prestação continuada (BPC) com outros benefícios no âmbito da seguridade social ou de outro regime, sem exceções claras para benefícios assistenciais e transferências de renda. A proposta de incluir "salvo os benefícios de natureza assistencial”, busca corrigir essa lacuna, permitindo que os beneficiários do BPC possam receber outros benefícios assistenciais sem comprometer sua renda básica. Tal medida se justifica pela necessidade de assegurar um mínimo de dignidade e assistência às pessoas em condição de vulnerabilidade, garantindo que não sejam penalizadas por receberem mais de um benefício assistencial destinado a suprir suas necessidades básicas."

O projeto encontra-se aguardando parecer do(a) relator(a) na Comissão de Previdência, Assistência Social, Infância, Adolescência e Família.

PL 2.630/2024

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Operadora de plano de saúde deve ressarcir SUS por tratamentos de hemodiálise

TRF3 negou apelação da empresa, confirmando sentença favorável ao reembolso.

A Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou a condenação de uma operadora de plano de saúde a ressarcir ao Sistema Único de Saúde (SUS) os custos de tratamentos de hemodiálise de pacientes com insuficiência renal crônica realizados em 2017.

“É questão incontroversa que, se um titular de um plano privado utiliza-se dos serviços do SUS, poderá o poder público cobrar ressarcimento diretamente da operadora de saúde privada, pelas despesas que teve que suportar”, afirmou o relator, desembargador federal Souza Ribeiro.

A empresa moveu ação pedindo nulidade da cobrança imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A 6ª Vara Federal de Ribeirão Preto/SP reconheceu a legalidade do reembolso dos valores gastos pelo SUS. A empresa então recorreu ao TRF3.

O relator explicou que as sessões de hemodiálise ocorreram em 2017, depois da edição da Lei nº 9.656/98. O normativo prevê que as operadoras são obrigadas a reembolsar os serviços de atendimento médico nos contratos prestados a seus consumidores e dependentes, por instituições integrantes do SUS, sejam elas públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas.

O magistrado também citou o julgamento do Supremo Tribunal Federal (STF) em recurso com repercussão geral que confirmou o dever de as operadoras compensarem os gastos com procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS após a edição da lei, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa no âmbito administrativo (RE 597064/RJ).

A empresa argumentou que os contratos de seguro saúde são anteriores à Lei 9.656/1998 e não foram adaptados às novas normas. Também alegou ausência de cobertura para hemodiálise em casos de insuficiência renal crônica.

Conforme a Sexta Turma, os tratamentos não são citados em cláusula que lista os procedimentos excluídos da cobertura da assistência médica.

O desembargador federal Souza Ribeiro destacou ainda que “As hipóteses de exclusão de tratamentos e procedimentos, quando prestados pelo SUS, devem ser suficientemente claras nos contratos particulares, o que não ocorre no presente caso.”

Assim, a Sexta Turma negou a apelação da operadora, mantendo a sentença.

Apelação Cível 5007310-42.2021.4.03.6102

Link: TRF 3

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Justiça condena empresas a ressarcir ao INSS pensão por morte de trabalhador

AGU demonstra que houve negligência por parte dos empregadores no acidente que matou operário por descarga elétrica em Manaus.

Advocacia-Geral da União (AGU) garantiu ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) o ressarcimento de valores pagos em benefícios decorrentes da morte de um empregado terceirizado em Manaus (AM), vítima de uma descarga elétrica em ambiente de trabalho. A decisão judicial, proferida em primeira instância, responsabilizou as empresas FVB Construção e Sinalização de Trânsito e a Empresa Nacional de Sinalização e Eletrificação (Ensin) pelo acidente.

A AGU demonstrou que, em 27 de setembro de 2018, o segurado, que era empregado da FVB e prestava serviços para a Ensin, sofreu o acidente em decorrência de negligência das empresas no cumprimento das normas de segurança do trabalho. Um laudo técnico da Superintendência Regional do Trabalho corroborou essa alegação, indicando a ausência de capacitação adequada para atividades próximas a redes elétricas e a falta de uma análise prévia de risco no local.

A Ensin argumentou ilegitimidade passiva e carência de ação, além de prescrição trienal. A empresa também mencionou que o recolhimento do Seguro Acidente de Trabalho (SAT) já seria suficiente, sugerindo uma cobrança em duplicidade (bis in idem) caso houvesse o ressarcimento.

A FVB, por sua vez, alegou culpa exclusiva da vítima pelo acidente, afirmando que o trabalhador não teria seguido as instruções de segurança. A empresa sustentou ter adotado todas as medidas relativas às normas-padrão de segurança, incluindo o fornecimento de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), supervisão, análise de riscos e treinamentos.

Negligência comprovada

A AGU, representada pela Equipe de Ações Regressivas da Procuradoria-Geral Federal (PGF), ponderou que o seguro acidentário cobrado da empresa visa à proteção social ampla e não exclui a responsabilidade das empresas pelo ressarcimento à Previdência Social quando comprovada a negligência. A culpa das empresas foi demonstrada por meio do Laudo Técnico de Análise de Acidente do Trabalho e pela lavratura de sete autos de infração.

“A negligência das empresas em garantir aos seus trabalhadores um ambiente de trabalho seguro, além de causar lesão ao trabalhador vitimado, trouxe prejuízos à sociedade, que teve que custear, por intermédio da Previdência Social, os benefícios previdenciários”, diz o procurador federal Adriano Sant'Ana Pedra, que atuou no caso. “É justo que as empresas indenizem o INSS pelo dano que causaram com sua conduta.”

Na sentença, a 3ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Amazonas considerou improcedente a tese de culpa exclusiva da vítima e acatou os argumentos da AGU, condenando as empresas ao ressarcimento integral dos valores pagos e que vierem a ser pagos a título do benefício de pensão por morte. A sentença determinou, ainda, a atualização dos valores pela taxa Selic, além do pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

Processo de referência: 1008103-45.2022.4.01.3200

Link: AGU

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