Operadora de plano de saúde deve custear exame de alta complexidade a cliente
O desembargador James Siano, da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, confirmou sentença que determinou a uma operadora de plano de saúde a realização de um exame de alta complexidade em um cliente.
A empresa se negava a realizar o procedimento denominado PET CET de Corpo Total (tomografia por emissão de pósitrons, ou simplesmente PET) porque não estaria coberto em contrato e por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Decisão da primeira instância mandou que a empresa-ré custeasse o exame. Contrariada com o resultado, ela apelou.
Segundo o relator, que em decisão monocrática negou provimento ao recurso, “conquanto relevantes os argumentos da apelante, não há como lhe dar guarida, isto porque, nos contrato de consumo, incluindo-se a prestação de assistência médica e hospitalar, as regras restritivas devem ser apresentadas de maneira clara e inequívoca. No caso em exame, a prestadora de serviços limitou-se a negar atendimento ao usuário, sob o argumento de que o exame pretendido não estaria listado no rol da Agência Nacional de Saúde, como se o consumidor fosse técnico e conhecedor dessas tabelas. O próprio contrato celebrado entre as partes não explicita que esse exame estaria excluído. Contrario sensu, se não excluído, ao menos claramente (f. 162) está coberto”.
A empresa se negava a realizar o procedimento denominado PET CET de Corpo Total (tomografia por emissão de pósitrons, ou simplesmente PET) porque não estaria coberto em contrato e por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Decisão da primeira instância mandou que a empresa-ré custeasse o exame. Contrariada com o resultado, ela apelou.
Segundo o relator, que em decisão monocrática negou provimento ao recurso, “conquanto relevantes os argumentos da apelante, não há como lhe dar guarida, isto porque, nos contrato de consumo, incluindo-se a prestação de assistência médica e hospitalar, as regras restritivas devem ser apresentadas de maneira clara e inequívoca. No caso em exame, a prestadora de serviços limitou-se a negar atendimento ao usuário, sob o argumento de que o exame pretendido não estaria listado no rol da Agência Nacional de Saúde, como se o consumidor fosse técnico e conhecedor dessas tabelas. O próprio contrato celebrado entre as partes não explicita que esse exame estaria excluído. Contrario sensu, se não excluído, ao menos claramente (f. 162) está coberto”.
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