Plano de Saúde não pode restringir tratamentos recomendados por especialista

Os desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível do TJRN, à unanimidade de votos, negaram provimento a recurso movido pela Unimed Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que pedia a reforma da sentença da Vara Única da Comarca de Caraúbas, a qual, nos autos da ação indenizatória por danos morais, ajuizada por uma então usuária dos serviços, condenou a empresa ao pagamento de indenização, a título de compensação, no valor de R$ 6 mil.

No recurso, o plano de saúde argumentou que a paciente não procedeu com as orientações para a realização do exame e que o exame não foi realizado porque a parte recorrida optou por fazê-lo fora da rede credenciada. A empresa ainda salienta que se ofereceu para arcar com a metade das despesas do procedimento, o qual, por não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, não possui cobertura e, desta forma, defendeu a ausência de infração ao Código de Defesa do Consumidor, já que teria agido dentro dos limites contratuais.

Na decisão, o órgão julgador ressaltou a jurisprudência de tribunais superiores, na qual se fixou o entendimento de que não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

Segundo a decisão, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como “ilícita” a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Por outro lado, a Câmara Cível destacou a necessidade de que as exceções ao amplo atendimento médico e hospitalar e as cláusulas contratuais que adotem as restrições estejam redigidas em destaque e que seja inequívoca a anuência do usuário acerca das limitações, que usam como base a Resolução Normativa nº 338/2013 da Agência Nacional de Saúde.

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”, esclarece a relatoria do voto.

A decisão ainda ressaltou que, no tocante à alegação de que o exame não foi realizado porque a parte recorrida optou por fazê-lo fora da rede credenciada, trata-se de inovação recursal, vedada pelo artigo 1.014 do Novo Código de Processo Civil, já que tal matéria não foi suscitada na contestação, tampouco mencionada na sentença recorrida, inexistindo, portanto, obrigação de pronunciamento do órgão julgador acerca de tais temas.

(Apelação Cível nº 0100784-06.2017.8.20.0115)

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