Plano de saúde que se negou a colocar prótese terá que indenizar
Um aposentado de Governador Valadares (MG) vai receber uma indenização no valor de R$22.703,90 do Plano de Assistência à Saúde do Aposentado CVRD (Pasa), devido a despesas efetuadas com um atendimento de urgência. O autor teve o atendimento negado, precisando ser removido e tendo que custear inclusive suas despesas de transporte.
O aposentado conta que foi atendido num hospital da cidade de Aracruz (ES), onde teve diagnosticada uma fratura no colo do fêmur direito, causada por uma queda e agravada pela idade (89 anos à época). Devido à gravidade do quadro, inclusive com a necessidade de cirurgia e internação em UTI, foi autorizada, pelo hospital, a remoção do acidentado.
O hospital para o qual foi levado deixou de atendê-lo porque não dispunha de vaga em UTI. O idoso afirmou que, diante da urgência, sua família não teve outra alternativa senão removê-lo para Belo Horizonte. E disse que, como o plano de saúde não dispunha de meios de transporte próprios, ele teve que arcar com todas as despesas de remoção e transporte.
Assim, foi internado no Hospital Mater Dei, onde se submeteu à cirurgia. Ele conta que seu quadro de saúde era grave, tendo sofrido uma trombose e insuficiência cardíaca, e que lhe foi negado tratamento pela seguradora de saúde. Diante da negativa do plano de saúde em arcar com o tratamento e reembolsar as despesas com o transporte, o aposentado recorreu à Justiça.
A Pasa alegou que o paciente não teria direito ao ressarcimento dos valores que pagou pela colocação de prótese e “pelos serviços prestados por profissional não credenciado, bem como por transporte aéreo”, pois estes são serviços não cobertos. E ainda sustentou que, “no momento em que o autor optou livremente por utilizar-se de profissional que não compõe a rede credenciada do plano e foi submetido a uma intervenção cirúrgica para colocação de prótese, não há como ele buscar o ressarcimento junto ao plano, uma vez que tais procedimentos não são cobertos pelo tipo de seguro de saúde contratado”.
O juiz da comarca de Governador Valadares, Roberto Apolinário de Castro, condenou o plano de saúde ao pagamento dos valores gastos pelo aposentado referentes à colocação da prótese e ao transporte aéreo utilizados e não acobertados, “corrigido monetariamente a partir do desembolso”. E ainda julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, uma vez que houve “mero aborrecimento do requerente”.
A Pasa recorreu da decisão, mas o relator do recurso, desembargador Maurílio Gabriel, entendeu que “o segurado tem direito ao reembolso dos honorários pagos a médicos não credenciados se, em razão da urgência, ficou impossibilitado de ser atendido por profissionais credenciados pelo plano de saúde”. E ainda avaliou que “o procedimento cirúrgico ao qual se submeteu é inteiramente coberto pelo plano de saúde e este procedimento implicou a colocação da prótese”.
“O administrador do plano não pode recusar o pagamento de prótese quando a sua colocação é essencial e está diretamente ligada ao procedimento cirúrgico autorizado”, concluiu. O relator também reiterou que a utilização do transporte aéreo, com UTI móvel, “se mostrou imprescindível à preservação da vida e da integridade física do autor e ao próprio sucesso do procedimento cirúrgico a que se submeteu”.
Com estes argumentos, o magistrado confirmou integralmente a sentença de 1ª instância. Proc. nº: 2034241-95.2006.8.13.0105
Link: Jornal da Ordem
O aposentado conta que foi atendido num hospital da cidade de Aracruz (ES), onde teve diagnosticada uma fratura no colo do fêmur direito, causada por uma queda e agravada pela idade (89 anos à época). Devido à gravidade do quadro, inclusive com a necessidade de cirurgia e internação em UTI, foi autorizada, pelo hospital, a remoção do acidentado.
O hospital para o qual foi levado deixou de atendê-lo porque não dispunha de vaga em UTI. O idoso afirmou que, diante da urgência, sua família não teve outra alternativa senão removê-lo para Belo Horizonte. E disse que, como o plano de saúde não dispunha de meios de transporte próprios, ele teve que arcar com todas as despesas de remoção e transporte.
Assim, foi internado no Hospital Mater Dei, onde se submeteu à cirurgia. Ele conta que seu quadro de saúde era grave, tendo sofrido uma trombose e insuficiência cardíaca, e que lhe foi negado tratamento pela seguradora de saúde. Diante da negativa do plano de saúde em arcar com o tratamento e reembolsar as despesas com o transporte, o aposentado recorreu à Justiça.
A Pasa alegou que o paciente não teria direito ao ressarcimento dos valores que pagou pela colocação de prótese e “pelos serviços prestados por profissional não credenciado, bem como por transporte aéreo”, pois estes são serviços não cobertos. E ainda sustentou que, “no momento em que o autor optou livremente por utilizar-se de profissional que não compõe a rede credenciada do plano e foi submetido a uma intervenção cirúrgica para colocação de prótese, não há como ele buscar o ressarcimento junto ao plano, uma vez que tais procedimentos não são cobertos pelo tipo de seguro de saúde contratado”.
O juiz da comarca de Governador Valadares, Roberto Apolinário de Castro, condenou o plano de saúde ao pagamento dos valores gastos pelo aposentado referentes à colocação da prótese e ao transporte aéreo utilizados e não acobertados, “corrigido monetariamente a partir do desembolso”. E ainda julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, uma vez que houve “mero aborrecimento do requerente”.
A Pasa recorreu da decisão, mas o relator do recurso, desembargador Maurílio Gabriel, entendeu que “o segurado tem direito ao reembolso dos honorários pagos a médicos não credenciados se, em razão da urgência, ficou impossibilitado de ser atendido por profissionais credenciados pelo plano de saúde”. E ainda avaliou que “o procedimento cirúrgico ao qual se submeteu é inteiramente coberto pelo plano de saúde e este procedimento implicou a colocação da prótese”.
“O administrador do plano não pode recusar o pagamento de prótese quando a sua colocação é essencial e está diretamente ligada ao procedimento cirúrgico autorizado”, concluiu. O relator também reiterou que a utilização do transporte aéreo, com UTI móvel, “se mostrou imprescindível à preservação da vida e da integridade física do autor e ao próprio sucesso do procedimento cirúrgico a que se submeteu”.
Com estes argumentos, o magistrado confirmou integralmente a sentença de 1ª instância. Proc. nº: 2034241-95.2006.8.13.0105
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