Plano de saúde é condenado a reembolsar e indenizar paciente com insuficiência renal

A 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) determinou que a Amil Assistência Médica Internacional S/A reembolse parcialmente os custos de um tratamento de hemodiálise realizado por uma paciente em hospital não credenciado. Além disso, o plano de saúde deverá indenizar a mulher, a título de danos morais.

De acordo com o processo, a paciente, diagnosticada com insuficiência renal crônica, necessitava de hemodiálise frequente. Contudo, o plano de saúde se recusou a reembolsar à autora os materiais essenciais ao tratamento de saúde.

A Amil argumentou que o tratamento é realizado em hospitais não credenciados e que, por essa razão, ela deve reembolsar apenas parte do valor pago pela consumidora. A Justiça do DF, por sua vez, ressalta que os comprovantes de ressarcimento comprovam a ausência de reembolso dos insumos e materiais necessários ao tratamento da paciente e que as provas demonstram que a negativa do reembolso desses insumos, ainda que parcial, caracteriza descumprimento contratual.

Por fim, a Turma Cível explica que a negativa de reembolso configura recusa em prestar tratamento indicado por profissional de saúde e que isso fere o princípio da boa-fé e a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde. Assim, para o Desembargador relator do processo, “em razão da conduta da sociedade anônima demandada, a demandante experimentou danos que atingiram sua esfera jurídica extrapatrimonial”, escreveu.

Dessa forma, além do reembolso parcial dos custos que a autora teve com o tratamento, a empresa foi condenada a pagar indenização de R$ 5 mil, por danos morais.

A decisão foi unânime.

Acesse o PJe2 e saiba mais: 0701767-20.2024.8.07.0002

Link: TJDF