Plano de saúde deverá reembolsar paciente
O Tribunal de Justiça do RN negou provimento ao recurso interposto pela Unimed Natal e manteve a sentença de primeiro proferida pela 13ª Vara Cível da Comarca a qual condena o plano de saúde a reembolsar -no valor de R$3.400,00 – uma cliente em virtude de gastos com a realização do exame denominado "PET SCAN".
Em sua defesa, a Unimed alegou que o procedimento médico negado não consta no rol editado pela ANS e a amplitude dos planos de saúde é definida por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. E diante da regulação feita pela ANS não poderia ser compelida a reembolsar a cliente pelo exame realizado. Alegou também que a atualização do valor do contrato firmado não foi feita com base na existência do procedimento realizado, havendo assim desequilíbrio contratual, onerando excessivamente o contrato.
Apesar das alegações, o Desembargador Amaury Moura Sobrinho decidiu que o plano de saúde não poderia “se negar à prestação de cobertura do exame médico requerido pela Apelada, atitude contrária à boa-fé do consumidor, que ao contratar o plano de saúde, tem legítima expectativa de que serão cobertos todos os procedimentos médicos”, relatou o Desembargador.
Ainda segundo ele, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, não podendo os planos de saúde se limitarem a esses procedimentos e tratamentos médicos, sob o risco de se comprometer também a eficácia da Constituição Federal que prevê que o Estado tem o dever de promover medidas que reduzam o risco da doença e de outros agravos.
“Ademais, o consumidor que contrata o plano de saúde não detém sequer o conhecimento técnico para que se admita estar excluído do atendimento deste ou daquele procedimento médico, restando maculada a manifestação de vontade quanto à admissão das partes à cláusula restritiva, nascendo daí a aplicação do princípio da boa-fé objetiva”, disse o Desembargador Amaury.
Apelação Cível n° 2011.009238-2
Link: TJRN
Em sua defesa, a Unimed alegou que o procedimento médico negado não consta no rol editado pela ANS e a amplitude dos planos de saúde é definida por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. E diante da regulação feita pela ANS não poderia ser compelida a reembolsar a cliente pelo exame realizado. Alegou também que a atualização do valor do contrato firmado não foi feita com base na existência do procedimento realizado, havendo assim desequilíbrio contratual, onerando excessivamente o contrato.
Apesar das alegações, o Desembargador Amaury Moura Sobrinho decidiu que o plano de saúde não poderia “se negar à prestação de cobertura do exame médico requerido pela Apelada, atitude contrária à boa-fé do consumidor, que ao contratar o plano de saúde, tem legítima expectativa de que serão cobertos todos os procedimentos médicos”, relatou o Desembargador.
Ainda segundo ele, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, não podendo os planos de saúde se limitarem a esses procedimentos e tratamentos médicos, sob o risco de se comprometer também a eficácia da Constituição Federal que prevê que o Estado tem o dever de promover medidas que reduzam o risco da doença e de outros agravos.
“Ademais, o consumidor que contrata o plano de saúde não detém sequer o conhecimento técnico para que se admita estar excluído do atendimento deste ou daquele procedimento médico, restando maculada a manifestação de vontade quanto à admissão das partes à cláusula restritiva, nascendo daí a aplicação do princípio da boa-fé objetiva”, disse o Desembargador Amaury.
Apelação Cível n° 2011.009238-2
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