DECISÃO: Mantida a decisão que determina à União autorizar realização e reembolso de tratamentos para autista

A 12ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) manteve a decisão do Juízo Federal da 3ª Vara da Seção Judiciária do Distrito Federal (SJDF) determinando que a União autorize, se houver, na rede credenciada do plano de saúde de uma menor com transtorno do espectro autista (TEA), a realização dos tratamentos e procedimentos indicados pela sua médica.

Esses tratamentos incluem musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e psicomotricidade. Além disso, a decisão autorizou, ainda, que a União reembolsasse integramente os custos dos tratamentos (com exceção dos 30% que são pagos como coparticipação) quando não disponibilizados pela rede credenciada do plano e que não limitasse a quantidade de sessões de tratamento.

A União recorreu da decisão alegando que para isso seria necessário realizar uma perícia “hábil a demonstrar a não eficácia dos tratamentos ofertados no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS”, comprovando que os tratamentos oferecidos pelo sistema público são ineficazes para a criança e que a paciente realmente precisa dos tratamentos adicionais em rede credenciada.

Segundo consta dos autos, a criança é dependente da mãe no plano de saúde SIS-Senado (Sistema Integrado de Saúde do Senado Federal), o qual utiliza a rede credenciada da Caixa Saúde para realizar as coberturas dos tratamentos regulamentados.

Ao analisar o caso, o relator, juiz federal convocado Alysson Maia Fontenele, afirmou que como esse plano de saúde não conta com clínicas credenciadas para a realização dos tratamentos solicitados, a autorização foi dada na modalidade reembolso, podendo, assim, a paciente ou seu representante legal pagar pelo tratamento e, posteriormente, solicitar o reembolso.

Outro ponto que o magistrado ressaltou foi que a União alegou que o plano de saúde tem um modelo de autogestão (é administrado pelos seus participantes), modelo de administração que não está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Contudo, Alysson Fontenele disse que isso não impede o custeio, uma vez que se aplicam ao caso as regras do Código Civil, conforme parecer do Ministério Público Federal (MPF) nos autos do processo.

Já em relação ao fato de os tratamentos indicados pela médica assistente da autora, o relator destacou que as informações contidas nos relatórios médicos são suficientes “se considerada a urgência do caso da parte autora, eis que, na hipótese de supressão do tratamento, o seu estado neurológico poderia sofrer indesejável involução”.

A Turma acompanhou o voto do relator por unanimidade e negou o recurso da União.

Processo: 1045267-75.2021.4.01.0000

Data do julgamento: 23/10/2023

Data da publicação: 24/10/2023

Link: TRF 1