Decisão determina que plano de saúde da Caixa autorize procedimento cirúrgico não previsto em rol da ANS

Paciente possui idade avançada e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional para substituição da válvula aórtica.

A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou, em tutela provisória de urgência, que o plano “Saúde Caixa” libere a uma beneficiária o implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), procedimento médico que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Segundo as informações do processo, a mulher possui 78 anos de idade e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional, em decorrência do seu estado de saúde. Por isso, a equipe médica responsável concluiu pela necessidade da realização do TAVI. 

Inicialmente, a 24ª Vara Cível de São Paulo havia negado o pedido. Após a decisão, a beneficiária recorreu ao TRF3, requerendo a autorização para a realização do procedimento cirúrgico. 

Ao analisar o recurso, o relator do processo, desembargador federal Hélio Nogueira, deferiu o pedido. Para o magistrado, o fato do tratamento médico não constar na relação da ANS não pode constituir fundamento hábil a afastar o dever de cobertura do plano de saúde. 

“O referido rol de procedimentos não apresenta caráter exaustivo, devendo ser interpretado como parâmetro técnico referencial, cujas diretrizes devem ser avaliadas em face das circunstâncias específicas do caso concreto”, afirmou. 

O relator pontuou que o profissional de saúde responsável pela paciente, a partir do exame das circunstâncias do caso, as condições de saúde e a evolução do quadro clínico apresentado, concluiu ser imprescindível o procedimento de intervenção cirúrgica específico, não havendo alternativa viável à completa recuperação da autora da ação. 

“A opção da técnica a ser utilizada no procedimento cabe, exclusivamente, ao médico especialista, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento ou tratamento considerado essencial à preservação da saúde e da vida do paciente”, concluiu. 

Agravo de Instrumento 5012191-69.2020.4.03.0000 

Link: TRF 3