Plano de saúde é condenado a indenizar beneficiária por negativa de tratamento oncológico

Em decisão unânime, a 8ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDTF) manteve decisão que condenou a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro a indenizar por danos morais beneficiária, que teve o tratamento continuado de câncer no intestino interrompido pela ré. Terá ainda que pagar multa pelo descumprimento das decisões iniciais ao longo do processo.

A autora é uma mulher de 47 anos, que foi diagnosticada com câncer de intestino e abdômen agudo. Ela conta que, apesar de estar adimplente com todas as mensalidades do convênio, teve a internação negada quando foi ao Hospital Santa Marta. Na ocasião, foi avisada que o contrato de assistência à saúde estava suspenso. Considera que a suspensão unilateral do plano foi ilegal, uma vez que está submetida à tratamento oncológico contínuo e a eventual suspensão ou cancelamento do contrato só poderiam ocorrer após o término do referido tratamento e da alta médica.

Por força de liminar, o plano autorizou a realização da cirurgia indicada, mas não foi autorizada consulta médica oncológica, tampouco a ré encaminhou os boletos para pagamento das mensalidades dos meses seguintes. Além disso, foi prescrito novo tratamento quimioterápico, com ciclos a cada 14 dias, num total de doze aplicações, no máximo até o dia 30 de novembro de 2023.

A ré defendeu que não houve falha na prestação dos serviços e afirmou que a autora não comprovou a negativa da operadora do plano de saúde. Informa que a beneficiária não teria esperado o tempo útil para a autorização do procedimento, pela junta médica da operadora do convênio. Dessa maneira, avalia como indevida a condenação ao pagamento de dano moral, pois teria agido no exercício regular de seu direito.

Ao decidir, a Desembargadora relatora destacou que, conforme a Resolução 509/2022 da ANS, no caso de Plano Coletivo por Adesão, o contrato coletivo somente pode ser rescindido sem motivo, após a vigência do período de 12 meses, com notificação prévia com 60 dias de antecedência. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

“Demonstrado que a segurada está em tratamento oncológico e que tal tratamento não pode ser interrompido, sob pena de grave risco à sua saúde, deve ser mantido o contrato de plano de saúde até que se ultime o tratamento ou até que sobrevenha manifestação de interesse em rescisão unilateral, por qualquer das partes”, avaliou a magistrada.

A julgadora identificou ainda que a recusa de atendimento ocorreu quando a consumidora se encontrava fragilizada, em virtude da gravidade do estado de saúde e do diagnóstico, dependendo de internação urgente para tratamento. “O relatório médico assinado por especialista menciona que, por conta da interrupção dos procedimentos, houve progressão da doença, com piora contínua dos sintomas na paciente. Inclusive, ‘sem a assistência adequada, a paciente apresentou uma degeneração clínica drástica ao longo do dia 25/10/23: apresentou-se com piora da dor abdominal que se tornou de grande intensidade, associada à distensão abdominal e ruídos intestinais audíveis, sinais claros de obstrução intestinal, a qual oferece risco à vida’”.

Com isso, o colegiado concluiu que a suspensão/cancelamento do contrato resultou em situação efetivamente constrangedora da dignidade como pessoa humana, que afetou significativamente seus direitos da personalidade, capaz de gerar os danos morais a serem indenizados.

Assim, a Unimed foi condenada a reativar o plano de saúde da autora até que haja sua pronta recuperação, com autorização de internação hospitalar e manutenção ativa da apólice, enquanto durar o tratamento, com a emissão dos boletos mensais para pagamento e a disponibilidade de internação, exames e consultas na rede credenciada, conforme relatórios médicos apresentados. Além disso, terá de pagar R$ 5 mil, a título de danos morais, e R$ 10 mil, em razão do descumprimento das decisões judiciais.

Acesse o PJe2 e confira o processo: 0721637-31.2023.8.07.0020

Link: TJDFT