Plano de saúde não tem obrigação de arcar com exame realizado fora do Brasil
As operadoras de planos de saúde não têm obrigação de arcar com exames realizados fora do Brasil, pois o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (que estabelece as exigências mínimas e as hipóteses obrigatórias de cobertura) afirma que os procedimentos do plano-referência devam ser feitos no país.
Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais.
Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no Brasil.
A ministra afirmou que, além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos, exigindo que nos contratos conste a indicação clara da área geográfica de abrangência (artigo 16, inciso X).
Nancy Andrighi destacou que o plano de saúde do qual a recorrida é beneficiária estabelece expressamente a exclusão de tratamentos realizados fora do território nacional. Para a ministra, não há abuso na decisão de negar o pedido para a realização de exame no exterior.
“Vale dizer que a procura da elucidação diagnóstica da doença pode ocorrer pelos meios disponibilizados em território nacional, não se considerando abusiva a conduta que limita o âmbito geográfico da cobertura assistencial, conforme dispositivo contratual celebrado para a prestação dos serviços de atenção à saúde”, afirmou.
Reembolso
O exame Oncotype DX foi prescrito para definir a necessidade de tratamento quimioterápico. Com a negativa da Unimed Dourados, a beneficiária do plano de saúde pagou o exame e ingressou com ação para o reembolso dos valores.
Em primeira e segunda instância, o pedido de reembolso de R$ 14.300 foi considerado procedente. O juízo estipulou ainda um valor de R$ 6 mil a título de danos morais pela negativa da cobertura.
“O exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (artigo 10) e no contrato celebrado com a beneficiária”, concluiu a relatora.
Leia o acórdão.
Link: STJ
Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais.
Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no Brasil.
A ministra afirmou que, além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos, exigindo que nos contratos conste a indicação clara da área geográfica de abrangência (artigo 16, inciso X).
Nancy Andrighi destacou que o plano de saúde do qual a recorrida é beneficiária estabelece expressamente a exclusão de tratamentos realizados fora do território nacional. Para a ministra, não há abuso na decisão de negar o pedido para a realização de exame no exterior.
“Vale dizer que a procura da elucidação diagnóstica da doença pode ocorrer pelos meios disponibilizados em território nacional, não se considerando abusiva a conduta que limita o âmbito geográfico da cobertura assistencial, conforme dispositivo contratual celebrado para a prestação dos serviços de atenção à saúde”, afirmou.
Reembolso
O exame Oncotype DX foi prescrito para definir a necessidade de tratamento quimioterápico. Com a negativa da Unimed Dourados, a beneficiária do plano de saúde pagou o exame e ingressou com ação para o reembolso dos valores.
Em primeira e segunda instância, o pedido de reembolso de R$ 14.300 foi considerado procedente. O juízo estipulou ainda um valor de R$ 6 mil a título de danos morais pela negativa da cobertura.
“O exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (artigo 10) e no contrato celebrado com a beneficiária”, concluiu a relatora.
Leia o acórdão.
Link: STJ
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