Operadora de planos de saúde deve custear cirurgia
Gestante teve procedimento negado pela empresa.
O juiz Carlos Castilho Aguiar França, da 3ª Vara Cível de São Carlos, determinou que uma operadora de planos de saúde custeie integralmente cirurgia fetal corretiva a gestante, bem como o parto, por equipe médica e em hospital indicados pela autora, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.
A realização do procedimento foi solicitada pela segurada após a constatação de que o feto tem mielomengocele – situação em que a medula espinhal e as raízes nervosas estão expostas. Ela alegou que, apesar da recomendação médica, a cirurgia intrauterina foi negada pelo plano de saúde. A empresa, por sua vez, sustentou que a cobertura do procedimento não estava previsto no contrato celebrado entre as partes, além de não existir obrigatoriedade editada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Ao julgar o pedido, o magistrado entendeu que não cabe à operadora interferir ou alterar o tratamento indicado pelo médico, ou negar a cobertura em razão da ausência do procedimento no rol da ANS. “É incontroversa a existência de cobertura contratual da moléstia diagnosticada e dos procedimentos de natureza obstétrica, de modo que deve a ré arcar com todos os tratamentos indicados pelo médico que assiste a paciente, a fim de alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade.”
O juiz ainda afirmou que a empresa não comprovou ter hospitais e profissionais aptos para a realização da cirurgia. “Portanto, a única forma de garantir a assistência à saúde da autora é impor à ré a obrigação de custear todo o procedimento cirúrgico a ser realizado pelo profissional e no hospital mencionados na petição inicial”, determinou o magistrado.
Cabe recurso da sentença.
Processo: 1013214-36.2016.8.26.0566
Link: TJSP
O juiz Carlos Castilho Aguiar França, da 3ª Vara Cível de São Carlos, determinou que uma operadora de planos de saúde custeie integralmente cirurgia fetal corretiva a gestante, bem como o parto, por equipe médica e em hospital indicados pela autora, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.
A realização do procedimento foi solicitada pela segurada após a constatação de que o feto tem mielomengocele – situação em que a medula espinhal e as raízes nervosas estão expostas. Ela alegou que, apesar da recomendação médica, a cirurgia intrauterina foi negada pelo plano de saúde. A empresa, por sua vez, sustentou que a cobertura do procedimento não estava previsto no contrato celebrado entre as partes, além de não existir obrigatoriedade editada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Ao julgar o pedido, o magistrado entendeu que não cabe à operadora interferir ou alterar o tratamento indicado pelo médico, ou negar a cobertura em razão da ausência do procedimento no rol da ANS. “É incontroversa a existência de cobertura contratual da moléstia diagnosticada e dos procedimentos de natureza obstétrica, de modo que deve a ré arcar com todos os tratamentos indicados pelo médico que assiste a paciente, a fim de alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade.”
O juiz ainda afirmou que a empresa não comprovou ter hospitais e profissionais aptos para a realização da cirurgia. “Portanto, a única forma de garantir a assistência à saúde da autora é impor à ré a obrigação de custear todo o procedimento cirúrgico a ser realizado pelo profissional e no hospital mencionados na petição inicial”, determinou o magistrado.
Cabe recurso da sentença.
Processo: 1013214-36.2016.8.26.0566
Link: TJSP
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