Alegação de doença pré-existente não anula cobertura de plano de saúde
Um Plano de Saúde terá de pagar o montante de R$ 35.553,44, a título de ressarcimento por despesas médicas, e de R$ 8 mil, a título de danos morais, por não cobrir as despesas de cirurgia de um então cliente com pancreatite aguda. A determinação foi dada pela 4ª Vara Cível não especializada de Natal e mantida, em segunda instância, pela 2ª Câmara Cível do TJRN.
O Plano alegou que não realizou a cobertura sob a alegação de que a doença era pré-existente e, para tanto, moveu recurso, que não teve provimento no TJRN.
A decisão considerou que a simples menção de que os sintomas se manifestaram antes do efetivo diagnóstico não é suficiente para configurar a pré-existência, na medida em que a moléstia não havia sido efetivamente diagnosticada em momento anterior.
No direito brasileiro, ressaltam os desembargadores, vigora o princípio da boa-fé objetiva ,que dispõe que as partes devem sempre agir de forma leal, respeitando os direitos de cada uma, com o objetivo de atingir a finalidade das obrigações assumidas, sem qualquer abuso. Não se pode, portanto, imputar ao paciente qualquer conduta violadora de tal princípio, já que a manifestação da doença só ocorreu após o transcurso de 18 meses de vigência do plano de saúde contratado.
Assim, o Plano não poderia ter se negado a prestar a efetiva cobertura, alegando simplesmente tratar-se de doença pré-existente e não ter sido cumprida a carência para os procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do apelado. (Apelação Cível nº 2010.007212-9)
Link: Jornal da Ordem
O Plano alegou que não realizou a cobertura sob a alegação de que a doença era pré-existente e, para tanto, moveu recurso, que não teve provimento no TJRN.
A decisão considerou que a simples menção de que os sintomas se manifestaram antes do efetivo diagnóstico não é suficiente para configurar a pré-existência, na medida em que a moléstia não havia sido efetivamente diagnosticada em momento anterior.
No direito brasileiro, ressaltam os desembargadores, vigora o princípio da boa-fé objetiva ,que dispõe que as partes devem sempre agir de forma leal, respeitando os direitos de cada uma, com o objetivo de atingir a finalidade das obrigações assumidas, sem qualquer abuso. Não se pode, portanto, imputar ao paciente qualquer conduta violadora de tal princípio, já que a manifestação da doença só ocorreu após o transcurso de 18 meses de vigência do plano de saúde contratado.
Assim, o Plano não poderia ter se negado a prestar a efetiva cobertura, alegando simplesmente tratar-se de doença pré-existente e não ter sido cumprida a carência para os procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do apelado. (Apelação Cível nº 2010.007212-9)
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