Plano de saúde deve reembolsar SUS por atendimento emergencial de usuário com crise de asma

Operadora questionou o ressarcimento sob a alegação de que estaria fora da carência. 

A Quarta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) deu provimento ao recurso da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e determinou a uma operadora de plano de saúde o reembolso de valores referentes ao atendimento e internação de um usuário do plano em Hospital do Sistema Único de Saúde (SUS). 

O paciente havia apresentado crise de asma e, por estar dentro da carência de 10 meses para atendimento pelo plano, conforme o contrato, recorreu a um hospital público, onde ficou dois dias internado. A ANS buscou então o ressarcimento dos custos. A operadora, por sua vez, questionou a cobrança na Justiça Federal que, em primeiro grau, entendeu ser inexigível o crédito. A ANS recorreu da decisão. 

No TRF3, o desembargador federal Marcelo Saraiva, afirmou ser legal a cobrança: “O ressarcimento permite que o SUS receba de volta os valores despendidos com internações de pessoas que deveriam ter sido atendidas na rede hospitalar privada em virtude de previsão contratual, mas que acabaram sendo atendidas pela rede pública de saúde”. 

Segundo o desembargador, a Lei 9.656/98 prevê que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência para atendimento é de 24 horas. Assim, caberia ao plano de saúde o ônus de comprovar que o motivo da internação não era caso de urgência ou emergência. 

O magistrado afirmou ainda que a garantia de acesso universal à saúde pública não obsta o contratante de plano privado de ser atendido na rede pública de saúde. No entanto, “isso não significa que a seguradora possa locupletar-se com a cobrança por um serviço que não prestou através de sua rede particular credenciada, em detrimento do Estado, como se pretende”. 

O relator explicou que a existência do ressarcimento pelas operadoras de planos de assistência médica também não descaracteriza a saúde como "direito de todos e dever do Estado", uma vez que a cobrança não é realizada diretamente à pessoa atendida pelos serviços do SUS. 

“Desse modo, o que busca o Estado é a reparação pelo atendimento prestado, evitando-se o enriquecimento sem causa do privado à custa da prestação pública do serviço à saúde”, concluiu o desembargador. 

Apelação Cível 0003766-62.2002.4.03.6114 

Link: TRF 3