Plano deve cobrir redução de mama em paciente com problema de coluna
O Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal (Sindifisco Nacional) vai ter que devolver a uma segurada da Unafisco Saúde o valor gasto com uma mamoplastia redutora, realizada para corrigir problemas de coluna. A 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) determinou também que o Sindifisco indenize a segurada em R$ 20 mil, por danos morais, por ter negado a cobertura.
Segundo os autos, a segurada, diagnosticada com gigantomastia, sofria de lombalgia e dor cervical. Sendo assim, a mamoplastia redutora foi requerida por uma endocrinologista e uma cirurgiã plástica. O plano de saúde, porém, requereu que ela se submetesse à perícia de médica de confiança da empresa, mas, mesmo com a confirmação desta, o valor da cirurgia – R$ 5.160 – não foi reembolsado.
A segurada então ajuizou a ação, pedindo a devolução da quantia gasta com a operação e indenização por danos morais. O juiz de primeira instância deferiu somente o pedido de reembolso, o que levou ambas as partes a recorrer ao Tribunal de Justiça.
A segurada reiterou o pedido de indenização por danos morais. O Sindifisco, por sua vez, alegou que o regulamento da Unafisco Saúde traz exclusão expressa de cobertura para tratamentos estéticos e para cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções.
O relator do recurso, desembargador Otávio de Abreu Portes, considerou “abusiva e ilegal a negativa do procedimento pleiteado pela autora, pois as indicações das médicas assistentes desta deixaram claro que a cirurgia de redução de mama teria objetivo terapêutico e não meramente estético”.
“A obrigação de cobrir tratamento ou procedimento solicitado por médicos conveniados deve prevalecer sobre a cláusula limitativa de direitos”, afirmou o relator, ressaltando que os contratos de plano de saúde são submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
Quanto aos danos morais, o relator entendeu que “o incômodo psíquico e a incerteza sobre o destino da própria saúde e vitalidade por certo repercutem de forma danosa no âmago do indivíduo, gerando assim o prejuízo moral”. Assim, fixou o valor da indenização em R$ 20 mil, sendo acompanhado pelos desembargadores José Marcos Rodrigues Vieira e Aparecida Grossi.
Leia a íntegra do acórdão e acompanhe a movimentação processual.
Link: TJMG
Segundo os autos, a segurada, diagnosticada com gigantomastia, sofria de lombalgia e dor cervical. Sendo assim, a mamoplastia redutora foi requerida por uma endocrinologista e uma cirurgiã plástica. O plano de saúde, porém, requereu que ela se submetesse à perícia de médica de confiança da empresa, mas, mesmo com a confirmação desta, o valor da cirurgia – R$ 5.160 – não foi reembolsado.
A segurada então ajuizou a ação, pedindo a devolução da quantia gasta com a operação e indenização por danos morais. O juiz de primeira instância deferiu somente o pedido de reembolso, o que levou ambas as partes a recorrer ao Tribunal de Justiça.
A segurada reiterou o pedido de indenização por danos morais. O Sindifisco, por sua vez, alegou que o regulamento da Unafisco Saúde traz exclusão expressa de cobertura para tratamentos estéticos e para cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções.
O relator do recurso, desembargador Otávio de Abreu Portes, considerou “abusiva e ilegal a negativa do procedimento pleiteado pela autora, pois as indicações das médicas assistentes desta deixaram claro que a cirurgia de redução de mama teria objetivo terapêutico e não meramente estético”.
“A obrigação de cobrir tratamento ou procedimento solicitado por médicos conveniados deve prevalecer sobre a cláusula limitativa de direitos”, afirmou o relator, ressaltando que os contratos de plano de saúde são submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
Quanto aos danos morais, o relator entendeu que “o incômodo psíquico e a incerteza sobre o destino da própria saúde e vitalidade por certo repercutem de forma danosa no âmago do indivíduo, gerando assim o prejuízo moral”. Assim, fixou o valor da indenização em R$ 20 mil, sendo acompanhado pelos desembargadores José Marcos Rodrigues Vieira e Aparecida Grossi.
Leia a íntegra do acórdão e acompanhe a movimentação processual.
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